Медична освіта

Для сталого функціонування систем охорони здоров’я важливе значення має забезпечення правильного поєднання чисельності та професійно-кваліфікаційної структури  трудових ресурсів медичних працівників (далі – ТР). Недостатня кількість лікарів може перешкоджати доступу до медичних послуг для деяких верств населення, а надлишок може призвести до втрати людського капіталу та збільшити державні витрати через попит, який стимулює пропозиція. Аналіз та постійний моніторинг будується на наявності стандартизованих та співставних даних на всіх рівнях та особливої категорії спеціалістів, здатних займатися аналізом даних. В різних країнах членах ЄС існують різні механізми збору таких даних і роботи з ними, але загальною ознакою успішно діючих механізмів є наявність системи реєстрації чи моніторингу. 

Провідну роль у процесі реформування охорони здоров’я залежить від кадрового потенціалу. Кадрова політика є одним із потужних інструментів реформування, вона визначає місце і роль кадрів у суспільстві, мету, завдання, найважливіші напрями і принципи роботи державних структур з кадрами, головні критерії їх оцінки, шляхи удосконалення підготовки, перепідготовки та підвищення кваліфікації медичних працівників, раціональне використання кадрового потенціалу України. Адже саме від наявності кадрів, їхнього професіоналізму, у першу чергу, залежать якість та своєчасність надання медичної допомоги. Тому вироблення національної кадрової політики у сфері охорони здоров’я є нагальною необхідністю і умовою успішного запровадження реформ. Крім того, медичні кадри розглядаються як стратегічний капітал, і 70 % усіх капіталовкладень в галузь охорони здоров’я у світі спрямовуються саме на кадрове забезпечення. Натомість стан кадрового забезпечення галузі залишається складним і потребує дієвого удосконалення у процесі провадження реформ. Нині на перший план виходить потреба підготовки якісно нової генерації медиків.

Світовий досвід

Україна, як і інші країни-члени ООН, приєдналася до глобального процесу забезпечення сталого розвитку. Для встановлення стратегiчних рамок нацiонального розвитку України на перiод до 2030 року на засадах принципу «Нiкого не залишити осторонь» було започатковано інклюзивний процес адаптації Цілей сталого розвитку.

Відповідно до пункту 3.8. Цілей сталого розвитку, ухвалених на саміті ООН у 2015 році (затвердженого Указом Президента України №722/2019 від 20.09.2019р.), країна має забезпечити загальний охоплення послугами  охорони здоров’я, в тому числі доступ до якісних базових медико-санітарних послуг та доступ до безпечних, ефективних, якісних і недорогих лікарських засобів і вакцинам для всіх. З цією метою рекомендується відповідно до пункту 3.с. суттєво збільшити фінансування охорони здоров’я і набір, розвиток, професійну підготовку та утримання медичних кадрів. 

Базовим документом, що окреслює політику у сфері медичних кадрів на світовому рівні є «Глобальна стратегія ВООЗ для розвитку кадрових ресурсів охорони здоров’я: трудові ресурси 2030 р.» та доповідь Комісії високого рівня ООН з питань зайнятості у сфері охорони здоров’я та економічного зростання «Робота в інтересах здоров’я та розвитку: інвестиції  трудові ресурси охорони здоров’я».

Забезпечення стійкими кадрами охорони здоров’я- стало одним з ключових пунктів порядку денного 67 сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ, що відбулась у вересні 2017 року.

Стратегія містить чіткий постулат про те, що інвестиції в кадри охорони здоров’я будуть сприяти покращенню показників здоров’я та економічного розвитку і що їх не варто відносити до контрольованих витрат.

Згідно з дослідженнями ВООЗ визнано, що для осіб, які планують кадрові ресурси важливо мати точну інформацію про чисельність, розподілені та характері кадрових ресурсів. Було відзначено, що методики збору даних суттєво відрізняються до цього часу в різних країнах і у більшості країн ЄС для планування медичних кадрів збір даних здійснюють два або більше організацій.

За кілька останніх десятиліть зібрано велику кількість фактичних даних для розуміння складу трудових ресурсів охорони здоров’я і його змін. Наприклад, у 2010 р сектор охорони здоров’я ЄС налічував 17,1 млн робочих місць, а в 2014 р в Європі загальне число медичних працівників, зайнятих в стаціонарах, становило 3,5 млн. Попередня оцінка ЄС щодо доступних ТР прогнозувала брак 1 млн медичних працівників на 2020 р., а нещодавня оцінка привернула увагу до передбачуваної нестачі 80 млн медичних працівників на загальносвітовому рівні і 18 млн в Європейському регіоні ВООЗ в 2030 р.

Результати досліджень показали, що зміни відбулися в усьому світі, але в різних регіонах виклики різні. Брак медичних працівників носить критичний характер в Африці і Південно-Східної Азії, кілька європейських країн також відчувають значний брак фахівців, що ставить під загрозу якість надання медичної допомоги в певних областях. Наприклад, в 2005-2013 рр. щільність кваліфікованих медичних працівників на 10 000 населення в Європейському регіоні ВООЗ становила 71,9 – вельми низький показник. Однак в Африканському регіоні ВООЗ цей показник склав 12,7; в регіоні Південно-Східної Азії – 12,5; а середньосвітовий показник дорівнював 25. Таким чином, очевидно, що склад ТР і нестача кадрів повинні оцінюватися з урахуванням конкретної ситуації, щоб можна було зробити правильні висновки.

Попередні дослідження показали, що доступності, надійності, достовірності і порівнянності даних про ТР домогтися вельми складно, в першу чергу в зв’язку з потенційними пробілами і відмінностями в розумінні та інтерпретації змісту даних. Деякі країни (включаючи Фінляндію, Бельгію, Нідерланди) мають чітке уявлення про свої ТР, тому що у своєму розпорядженні дані про медичних працівників, що мають ліцензії, професійно активних або практикуючих в конкретній області, причому з докладною розбивкою в еквівалентах повної зайнятості (ЕПЗ), в той час як інші країни мають відомості лише про чисельність, іноді агрегованою виключно для певних груп медичних працівників.

До традиційних способів визначення потреб у кадрових ресурсах відноситься співвідношення чисельності населення до чисельності персоналу та стандарти укомплектування кадрами медичних закладів (наприклад Х медичних сестер та У лікарів на одну поліклініку). Багато урядів (наприклад Німеччина) також використовують так звану стратегію numerus clausus (закрите число), щоб впливати на пропозицію медичних працівників, регулюючи прийом в освітні навчальні заклади та програми професійної підготовки. У таких методів є недоліки, які полягають у тому, шо в них не враховуються місцева різниця в пропозиції на послуги та діяльність, яку медичні працівники ведуть фактично.

Поточний стан

В Україні не здійснювалася національна оцінка потреб та попиту на медичні кадри, зокрема на лікарів та медичних сестер. Це ускладнює стратегічне планування ТР в охороні здоров’я.  •

Зараз в Україні триває реалізація другого етапу медичної реформи.

Негативні фактори, що впливають на кадрову політику в охороні здоров’я:

– швидко старіюче населення;

– низький рівень державного фінансування охорони здоров’я;

– соціально-економічна криза;

– політична нестабільність;

– екологічні та кліматичні зміни;

– війна;

– зростання випадків серцево-судинних та онкологічних захворювань;

– міграційні виклики;

– поширення корона вірусних інфекцій створює негативне тло для реформування системи охорони здоров’я України.

Важливо мати стратегічну рамку щодо розвитку ТР у період медичної реформи, оскільки поліпшення системи охорони здоров’я та охоплення медичними послугами суттєвою мірою залежить від людських ресурсів. Сьогодні в Україні відсутні національна стратегія та план дій щодо ТР, проте низка стратегічних документів включає окремі аспекти політики управління та розвитку людських ресурсів системи охорони здоров’я: зміни в моделі фінансування та управління ТР, покращення якості освіти і професійного розвитку лікарів, зміцнення даних щодо ТР.

 Варто звернути увагу на обмеженість національної статистичної звітності щодо кадрових ресурсів у сфері охорони здоров’я. Існує розрив між даними щодо медичного персоналу, які збираються на рівні ЗОЗ, і даними, що агрегуються на регіональному й національному рівнях. Фактично у статистичній звітності, яка використовується для планування кадрової політики та управління кадровими ресурсами, використовується лише мінімальний набір індикаторів із загалу тих, що збирають медичні заклади. Відсутні аспекти плинності кадрів, їх утримання і задоволеності, ефективності роботи і навчання впродовж життя. Стандартні індикатори щодо кваліфікаційних категорій та обов’язкових атестацій не формують повної картини персонального розвитку та навчання лікарів і середнього медичного персоналу. Обмеженою є дезагрегація показників за статтю і віком, а також у розрізі міських/сільських територій. У відкритих даних відсутній єдиний електронний реєстр медичних кадрів (зараз ми маємо два реєстри – медичних працівників і спеціалістів).  

Ще одна проблема – національна статистична звітність щодо медичних кадрів не гармонізована з міжнародними стандартами (ISCO-2008); через це національний облік лікарів та медичних сестер переоцінює їхню кількість, оскільки включає спеціальності, які за міжнародним класифікатором не враховуються. Національна оцінка абсолютної кількості лікарів є на чверть вищою за аналогічну оцінку, отриману шляхом застосування міжнародного стандарту розрахунку, а оцінка середнього медичного персоналу – на 13% вищою. Це ускладнює порівняння українських даних щодо кадрових ресурсів системи охорони здоров’я з іншими країнами.

Слід зазначити, що наказом МОЗ України від 15.08.2011  «Про затвердження Методичних рекомендацій з прогнозування потреби закладів охорони здоров’я України у медичних кадрах на довгострокову перспективу» затверджено методику розрахунку потреби в медичних кадрах, незалежно  від характеру роботи лікарів та молодших спеціалістів з медичною  освітою  на посадах середніх медичних працівників, тобто потреба у загальній чисельності лікарів і середніх медичних працівників. В розробці документу приймав участь Інститут демографії та соціальних досліджень імені М.В. Птухи НАНУ.

У методиці реалізовано 2-ступеневий підхід до прогнозування  потреби. На  першому етапі розглядається загальна потреба у чисельності медичних  працівників. Здійснюється  оцінка потреби галузі у кількості посад,  їх наявності та очікуваних у перспективному періоді обсягів змін, які об’єктивно можуть мати як позитивну, так і  від’ємну динаміку. Другий етап прогнозування визначає додаткову  потребу у медичних  кадрах, яка повинна забезпечити вимоги, що сформульовані на попередньому етапі, тобто обсяги необхідної підготовки медичних кадрів.  Вона враховує процеси  формування загальної потреби, функціонально залежить від останньої та дає відповідь на питання про обсяги потрібної підготовки  медичних  кадрів одночасно, по-перше – для досягнення перспективних рівнів показника забезпеченості населення  медичними кадрами і, по-друге, – потреби на компенсацію вибуття кадрів за різними причинами (природне зменшення, міграція за межі галузі, маятникова міграція, заміщення посад, зайнятих особами без необхідної освіти, тощо).

Головними показниками методики виступають: чисельність  населення,   потреба у медичній допомозі (обсяг медичної допомоги); навантаження на медичних працівників;  потреба у кількості їх посад.

Однією з принципових складностей для використання запропонованої методики є розрахунок навантаження на 1 лікаря, який потребує використання розрахунків з допомогою апроксимуючої функції параболічної кривої другого порядку, характер тренду якої визначається за математичними ознаками тісноти зв’язку з допомогою коефіцієнтів детермінації.

Питання розрахунку навантаження на одного лікаря  частково унормовано наказом МОЗ України від 28.03.2013 №249 «Про затвердження Методичних рекомендацій визначення нормативів навантаження на медичних працівників (лікарів) у закладах охорони здоров’я, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу». Відомо декілька наукових робіт щодо розрахунку навантаження за конкретними медичними спеціалізаціями, серед яких «Обгрунтування нормативів навантаження лікарів-акушерів-гінекологів акушерських стаціонарів різних рівнів» та «Нормативи навантажень на лікарів стаціонарних відділень офтальмологічного профілю лікарень інтенсивного лікування, виходячи з обсягів виконуваної роботи», підготовлені В.Г.Гінзбург.

Не менш важлива проблема – визначення кількісного та демографічного складу населення України. Досягнення необхідної якості цих показників неможливе без перепису населення (останнє відбулось у 2001 році). Наразі пропонується використовувати прогнозні показники Інститут демографії та соціальних досліджень імені М.В. Птухи НАНУ

Рекомендації

Не існує універсальної методики прогнозування кількості ТР. Кожан країна має свою специфіку та підхід для вирішення цього питання.

Спільний опитувальник ОЕСР/Євростату/ЄРБ ВООЗ за немонетарною статистикою охорони здоров’я пропонує з метою стандартизації використовувати для розрахунку ЕПЗ три формули (в окремих країнах ЕПЗ істотно розрізняються) на основі національного збору даних і з урахуванням існуючих традицій. Щоб отримати більший обсяг даних і досягти кращого розуміння ситуації, що склалася, фахівці в галузі планування ТР рекомендують проводити збір даних про медичних працівників, що мають ліцензію, професійно активних або практикуючих в певній галузі, і даних в розбивці за такими показниками, як ЕПЗ і чисельність кадрів. В рамках планування ТР ці дані і показники повинні використовуватися при проведенні комплексного аналізу на основі конкретних цілей.

Для проведення моніторингу, прогнозування і планування ТР слід використовувати різні набори даних. Слідом за розумінням наявних ТР і оцінкою поточної ситуації має проводитися прогнозування майбутнього. Новітньої ініціативою в області гармонізації даних про ТР є пропонований ВООЗ облік національних кадрових ресурсів охорони здоров’я, в рамках якого 90 загальних показників покликані відобразити найбільш важливі характеристики ТР.

         Серед іншого, в Україні потребують удосконалення нормативно-правові акти щодо  номенклатури спеціальностей і посад працівників сфери охорони здоров’я, кваліфікаційних вимог до посад і характеристик спеціальностей  обліково-звітна документація кадрового забезпечення сфери охорони здоров’я, системи моніторингу та критеріїв оцінки якості роботи медичних працівників, вироблення ефективних механізмів підвищення мотивації; системи збору й обробки вірогідної бази даних (як в регіональному, територіальному (місто-село) розрізі, так і на рівні держави, використовуючи принцип єдиного медичного простору, тобто враховуючи показники як державних, так і відомчих і приватних медичних закладів), що дозволить проводити цілісний аналіз ситуації в медичній сфері, вдосконалити механізми прогнозування та планування кадрових ресурсів охорони здоров’я, а також відстежити їхню ефективність.

Зокрема, з метою підвищення ефективної системи планування і прогнозування медичних кадрів у систему звітності слід включати такі показники, як показники вікової структури і приросту населення, існуючі та прогнозовані потреби в медичних кадрах, їх розподіл з урахуванням спеціалізації, усунення дублювання функцій, перерозподіл функцій між медичним персоналом, можливості використання немедичних працівників у сфері охорони здоров’я, вплив процесів міграції, співвідношення витрат на збільшення числа медичних працівників у порівнянні з іншими заходами (витрати на профілактику захворювань і т.д.), прогноз зміни епідеміологічної ситуації та пов’язане з цим скорочення або збільшення потреби у медичних послугах.

Слід зазначити, що поточна реформа охорони здоров’я може внести корективи в кількість і розподіл кадрових ресурсів. Так, фінансування за послугу чи випадок приведе до оптимізації мережі закладів, у т. ч. за рахунок перерозподілу кадрових ресурсів. Нестача та нерівномірний розподіл кадрів, які зараз спостерігаються, можуть зійти нанівець у міру впровадження програми медичних гарантій.

Оцінити існуючий стан речей і виробити стратегію досягнення довгострокових цілей, таких як поставлені в “Глобальної стратегії розвитку кадрових ресурсів охорони здоров’я: трудові ресурси 2030 г.”  державам-членам дозволить систематизований аналіз. Аналіз, що включає всебічну оцінку ресурсів, допоможе державам-членам виробити добре продуманий і стійкий до дії зовнішніх чинників план досягнення власних цілей.

При проведенні аналізу трудових ресурсів виділяються чотири основні елементи:

1. Визначення сценаріїв планування, включаючи оцінку нинішнього стану справ (А) і остаточного стану (В) для кожного сценарію планування.

2. Оцінка ресурсів для кожного сценарію.

3. Складання каталогу ресурсів станом на даний момент.

4. Узгодження сценарію, який повинен бути реалізований, і виділення ресурсів, необхідних для усунення розриву між нинішніми (п. 3 вище) і вимагаються ресурсами (п. 2).

Ця модель, що складається з 4 етапів, може бути розширена, якщо включити в неї додатковий механізм для оцінки здійсненності стратегій реалізації та контур зворотного зв’язку для того, щоб особи, які формують політику, могли контролювати прогрес у створенні стійких трудових ресурсів і визначати області, які потребують поліпшення. Також цей процес повинен включати роботу безпосередньо з зацікавленими сторонами і узгодження і розподіл сфер відповідальності, щоб робота не велася тільки на папері.

Ні стратегічне, ні оперативне планування ТР не можливе без повноцінного обліку наявних ТР.

На сьогодні, в межах функціонування електронної системи охорони здоров’я  ведуться два реєстри – Реєстр медичних спеціалістів та Реєстр медичних працівників, які налічують біля 300  тис. осіб. Всі вони охоплюють лише тих медичних працівників чи осіб з медичною освітою, які працюють в закладах охорони здоров’я, що законтрактовані НСЗУ в межах реалізації медичних гарантій населенню. Таким чином залишається частина медичних спеціалістів, які не обліковуються електронною системою.

Базова методика розрахунку кадрових потреб в охороні здоров’я потребуватиме зміни/адаптації відповідно до вибраної моделі охорони здоров’я (яка до кінця не сформована на рівні державної політики) та європейського досвіду.

Джерела:

1. Указ Президента України №722/2019 «Про Цілі сталого розвитку України на період до 2030 року»;

2. Постанова КМУ від 25.2018 р. №411 «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я»;

3. Наказ МОЗ України від 15.08.2011 р. № 512 “Про затвердження Методичних рекомендацій з прогнозування потреби закладів охорони здоров’я України у медичних кадрах на довгострокову перспективу”;

4. Наказ МОЗ України «Про затвердження норм робочого часу для працівників закладів та установ охорони здоров’я» від 25.05.2006 року №319.

5. Наказ МОЗ України «Про затвердження Методичних рекомендацій визначення нормативів навантаження на медичних працівників (лікарів) у закладах охорони здоров’я, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу» від 28.03.2013 №249;

6. Наказ МОЗ України  «Про примірні штатні нормативи закладів охорони здоров’я» від 23.02.2000 року №33 (втратив чинність);

7. Наказ МОЗ України «Про затвердження Нормативів навантаження на медичних працівників у закладах охорони здоров’я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу (для багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування), залежно від обсягу наданої допомоги» від 23.12.2013 №1121 (втратив чинність);

8. Здоров’я 2020. Основи європейської політики та стратегії для XXI століття / Всесвітня організація охорони здоров’я, Європейське регіональне бюро 2013 р.;

9. Кадрові ресурси охорони здоров’я – пріоритет сьогоднішнього дня,/ Журнал європейського регіонального бюро ВООЗ, том 3. Випуск 3 вересень 2017 р.;

10. Глобальна стратегія розвитку кадрових ресурсів охорони здоров’я: трудові ресурси 2030 р. / 69 сесія ВООЗ, пункт 16.1 порядку денного, травень 2016 року;

11 Короленко В.В., Юрочко Т.П. Кадрова політика у сфері охорони здоров’я України в контексті європейської інтеграції. – К., 2018.

12. Методичний посібник з забезпечення сталих трудових ресурсів охорони здоров’я у Європейському регіоні ВООЗ, 2018;

13. Звіт про медичні кадри за 2019 рік. Форма 17 (річна);

14. Workload indicators of staffing need (WISN). Індикатори робочого навантаження при розрахунку штатної потреби. Посібник ВОЗ. 2014 р.;

15. В.Г. Гінзбург Обгрунтування нормативів навантаження лікарів-акушерів-гінекологів акушерських стаціонарів різних рівнів. Управління охороною здоров’я, №1 (59), 2014;

16. В.Г. Гінзбург та ін. Нормативи навантажень на лікарів стаціонарних відділень офтальмологічного профілю лікарень інтенсивного лікування, виходячи з обсягів виконуваної роботи. Соціальна медицина. 13/Том XVIII/2;

17. Методика визначення норм навантаження на лікарів стаціонарних відділень лікарень інтенсивного лікування (ЛІЛ). Методичні рекомендації.2013 (МОЗ України).