Медична освіта

У нашій країні не так багато спецалістів які б мали комплексне уявлення про реформу охорони здоров’я. Скільки людей – стільки ж і думок. Євгеній Найштетик один з послідовних критиків реформи Уляни Супрун, має свою позицію і чітку аргументацію. Його практичний досвід у медичній сфері зі сторони  приватної медицини  заслуговує на увагу. Medosvita.info вибрала його тези, викладені у соціальних мережах та зібрала в одному матеріалі. В наступних публікаціях ми зверенемось до інших думок на цю тему.

Кроме военных форм организации медицинской помощи, к которым по праву стоит отнести систему Семашко, в мире существует всего три модели здравоохранения мирного времени:

Национальная служба здоровья – модель Бевериджа или NHS, здравоохранение как элемент социального страхования – модель Бисмарка или SSH и Национальное медицинское страхование – NHI.

NHS – это модель, при которой 100% бюджета здравоохранения перераспределяется через государственный бюджет страны и существует единый национальный плательщик за медицинские услуги. Украинская модель, которая внедряется сегодня. По мнению критиков, единственная ситуация, при которой эта система имеет право на жизнь – это феерия с честным, богатым и искренне любящим свой народ избранным правительством.

Страны с эталлонными системами NHS продемонстрировали низкую эффективность в борьбе с COVID-19

“Хватит кормить Брюссель! Лучше направить деньги на NHS!” – именно с таким лозунгом распиаренная система здравоохранения Великобритании очередной раз стала заложником политических интриг правительства Ее (дай Бог Ей здоровья) Величества.

И очередной раз не получила деньги даже после “черной тревоги” (black alert)

https://www.mirror.co.uk/…/nhs-hospital-declares-black…

SSH – это модель, которая прежде всего рассчитана на восстановление здоровья рабочего класса, который откладывает около десятой части своего заработка в одну из множества больничных касс, которые в свою очередь непосредственно связаны с госпитальной инфраструктурой. Лишь потребности уязвимых групп населения покрываются из государственного бюджета.

Здесь можно привести в пример образцово показательную реформу в объединенной Германии 1993 года.

Немецкое здравоохранение со времен первого канцлера имеет архитектуру SSH, т.е. элемента социального страхования, которое обеспечивается посредством финансирования через больничные кассы (или sickfunds в англоязычной л-ре).

Так вот, на момент объединения Германии, как вы можете понять, восточная часть несколько отличалась от западной и нужно было все привести в соответствие.

Немецкая доктрина – здравоохранение, как функция восстановления утраченного здоровья, должно финансироваться рабочим классом напрямую.

После проведенной реформы все, у кого доходы были ниже 64 800 марок обязаны были приписаться к одной из больничных касс. Всего по объединенной Германии их было 1241 в пропорции, которая приведена на картинке.

Никаких госмонополий типа НСЗУ даже близко. Вы могли создать свою больничную кассу, если она покрывала не менее 450 человек и соответствовала федеральным требованиям. Для состоятельных господ существовали еще и частные страховые компании, которые давали премиальное покрытие.

Взносы в больничную кассу – от 8,5 до 16,5% дохода.

Федеральные программы покрывались отдельно.

NHI – это модель, при которой государство устанавливает определенный уровень цивилизации в здравоохранении в виде единого базового полиса страхования, который можно купить либо у государственного страховщика, либо у премиальных страховых компаний с дополнительными плюшками.

Здесь можно привести в пример реформу здравоохранения Грузии, которая брала ликвидность в том числе и с лондонской фондовой биржи http://ghg.com.ge/annual-reports

SSH и NHI непосредственно привязаны к уровню доходов граждан.

SSH и NHI финансируют госпитальную инфраструктуру, так как это деньги, которые увеличивют капитализацию, инвестабельность и самое главное – являются конкурентным преимуществом при выборе страховщика/провайдера.

Такого выбора в монопольной нерыночной модели NHS не существует.

В NHS в любой непонятной ситуации – ищи врагов, причины, возможности для оптимизации или коррупцию (благо дело она там вегда будет).

Менеджмент NHS никогда не скажет: – Народ, мы этого физически не сможем выполнить без такой-то инфраструктуры.

Потому что NHS – это всегда государственный бюджет и ВСЕГДА конкуренция здоровья с нацбезопасностью, культурой, спортом, евроинтеграцией и празднованием дня рождения Ее Величества.

И в конечном итоге извечный вопрос: “Ну, вы ж понимаете…”

Кроме того, задача любой бюрократии – это сохранение себя. Посмотрите, как неистово бьются за свои рабочие места филологи и бывшие сотрудники Укрпочты в НСЗУ.

Именно поэтому небюджетные модели в экстренной ситуации показали и большее количество коек, и лучший менеджмент, и классную автономность низовых звеньев, и грамотно отработанный пациентопоток и, самое главное, ОТСУТСТВИЕ политического фактора, когда сегодня министр рассказывает всем, что бояться нечего, а на следующий день идет на карантин заразив по ходу с десяток человек, как это случилось в ВБ.

Смотрите сами, откуда сейчас к вам лично приходят ресурсы здравоохранения? Из бюджета или вы скидываетесь со своими друзьями, знакомыми и партнерами?

Министр здравоохранения просит бизнес домазать.

И разве это впервые?

Для самостоятельного прочтения:

NHS vs SSH https://bmchealthservres.biomedcentral.com/…/1472-6963…

Сравнительная характеристика немецкой системы по сравнению с другими

https://www.mig.tu-berlin.de/…/Barcelona_20181130-wq…

NHI реформа во Франции

http://www.euro.who.int/…/0011/297938/France-HiT.pdf

NHI реформа Израиля 1995 года

http://documents.worldbank.org/…/122817-WP-RDC-Israel…

https://www.oecd.org/…/Better-Ways-to-Pay-for-Health…

Когда говорят про рынок здравоохранения Украины, говорящие зачастую не отдают себе отчет на сколько мы ниже плинтуса.

Совокупный рынок здравоохранения в Украине, к примеру, в 5 раз меньше, чем лишь сегмент медицинских онлайн консультаций в Штатах.

Дуем щеки дальше или все-таки пытаемся понять, почему рыночные отношения не возникают?

Сейчас нам говорят, что лишь модифицировав страховой алгоритм государственной медицины и залив его деньгами, все побежит. Имеет ли этот тезис право на существование? Возможно да, а может и нет. Давайте посомневаемся.

Экономика – это социальная технология людей и для людей. Равно как и деньги – это отражение меры ценности для людей. Роботам, животным и прочим нелюдям деньги ни к чему. Поставьте перед оленем тонну наличных купюр и он даже не отреагирует.

Квазирыночные отношения в украинском здравоохранении были сформированы по тому же принципу, что и во всех остальных странах распавшейся советской империи. Сам же феномен квазирынка в литературе обычно описывался как “переходный период” от парамилитарной системы Семашко к рыночной экономике. Любопытно, что многие авторы в пример ставили бевериджскую модель, которая так же является квазирыночной. 

В то же время, постсемашковский период украинского здравоохранения, с точки зрения экономики, имеет абсолютно уродливые признаки неродившихся социально-экономических отношений. Сегмент государственных медицинских услуг в подавляющем своем большинстве находится в глубокой тени, фармацевтический рынок и рынок предметов медицинского назначения не имеют каких-либо стратегических ориентиров и брошены в свободное плавание, полностью отсутствует рынок труда медицинских работников. 

Официальный доход медицинских работников государственного сектора невозможно оценивать как полноценную компенсацию труда. Зачастую его стало невозможно оценивать и как полноценную компенсацию проезда к месту работы. Тем не менее, медицинские работники, зажатые достаточно существенными регуляторными барьерами и привыкшие к традиционным пациентопотокам с неохотой перемещаются в коммерческие клиники. Учитывая непредсказуемость количества “платных пациентов”, а также криминализацию гонораров, медицинские работники государственного сектора в большинстве своем деклассировались с зажиточного среднего класса в наибеднейшие слои населения. 

Кроме того, вознаграждение за лечение пациентов является предметом общественного порицания, а бескорыстная работа нищенствующего медика – врачебным подвигом. Эта общественная рефлексия является основой люмпенизации медицинских работников, а так же массового exodus`a из отрасли/страны.

Так же наблюдаются значительные деформации в ценностном аппарате. Даже на уровне элит возникают существенные дисторсии, когда стоимость автомобиля в $250.000 – это нормально, а такая же стоимость койки в хирургическом отделении – это нечто запредельное.

Любопытно видеть реакцию, когда обладатели элитных автомобилей осознают, что на родине их авто, капитальные расходы на лечебно-профилактические учреждения даже выше.

Таким образом, в 40-миллионной Украине не оказалось ни одной многопрофильной клиники уровня аккредитации Joint Commission International. И вот в этих условиях мы начинаем внедрять принцип “деньги за пациентом”. 

Для того, чтобы оценить рациональность давайте абстрагируемся и выполним следующие упражнения.

1. Предположим, что в Украине уже существует идеальная медицинская инфраструктура и на рынке лучшие страховые компании мира, которые могут гарантировать своим капиталом каждый отдельный полис. Сколько бы он стоил за каждого гражданина Украины? Хватило бы этих 1000 грн идущих за пациентов хотя бы на базовый набор медицинских услуг?

2. Предположим, что украинскому правительству удалось таки мобилизировать по крайней мере $ 400 на каждого гражданина (что все равно на четверть меньше, чем сегмент он-лайн консультирования в Штатах). А где эти деньги потратить? Кто и как будет лечить всех украинцев?

3. Предположим, что есть решительная политическая воля сделать все как положено, и вся нация в едином порыве поддерживает такие действия своими деньгами. За менее 2 лет нужно построить более 20-ти многопрофильных клиник, около 500 общих клиник и около 10 тысяч амбулаторий. Чтоб не соврать, это около $10 млрд. Где взять доступ к финансовому капиталу?

Каждый из этих вопросов имеет очень много других составляющих. Но мне кажется, что перед этим стоит достичь быстрых и относительно простых побед. 

Тарифи

Зазвичай тариф розраховується із питомих видатків, маржі та податкового навантаження.

На превеликий жаль, у документах, які прийнято називати реформою охорони здоров’я, тарифікація медичних послуг має кастровану базу.

НСЗУ лише частково компенсуватиме видатки підприємств, пов’язані з професійною діяльністю медичних кадрів.

До прикладу, тариф за консультацію лікаря-спеціаліста визначили у розмірі 54 грн 54 копійки до сплати податків.

Ані видатки на основні фонди, ані видатки на обладнання згідно з типовими табелями МОЗ України, ані післядипломна підготовка лікарів, ані амортизація не покриваються тарифами НСЗУ, а пропонуються місцевим органам самоврядування для фінансування через дотації.

Тобто гроші йдуть не за пацієнтом, а за кумом/сватом/другом губернаторів та мерів.

Якщо ми хотіли вільний ринок якісних медичних послуг, то чи маємо ми визнати такий порядок речей помилкою?

Треба завжди перевіряти гіпотези.

От у нас кажуть, що ніби реформа первинки пройшла дуже добре, і це можна взяти за взірець. Але що таке добре? Те, що написали яскравий звіт щодо розподілу грошей? Чи може поміряти, як це вплинуло на доступ до якісної та безпечної медичної допомоги?

Маленький але дуже показовий приклад.

Пневмонії.

Згідно з національними клінічними настановами перші 2 класу ризику цього захворювання (тобто негоспітальні пневмонії) мають лікуватись амбулаторно, на первинній ланці. Це має бути компетенція одного з десятків тисяч сімейних лікарів, яких масово випускали з 2005 року та дали інструментарій згідно визначеного табелю оснащення та на гроші, які “пішли за пацієнтом”.

За 2018 рік від пневмонії в Україні помер 6101 пацієнт, з них на госпітальній фазі – 2128, з них 2073 дорослих та 55 дітей (у тому числі 17 віком до 1 року). Середня летальність у стаціонарі склала 1,6% у дорослих та 0,07% у дітей. Тобто, середній пацієнт стаціонару мав ступень тяжкості захворювання менше третього за шкалою індексу тяжкості пневмонії (PSI – pneumonia severity index). Таким чином, більшість з госпіталізованих у стаціонари, а це 205 тисяч хворих, мали бути проліковані в амбулаторних умовах.

3973 хворих на пневмонію померли на догоспітальному етапі. При цьому нормальною захворюванністю на негоспітальну пневмонію вважається 384 на 100.000. Тобто летальність склала близько 3%.

Знов ж таки згідно із визначенням національних клінічних настанов, робимо висновок про те, що в середньому пацієнти з негоспітальною пневмонією – це пацієнти III класу ризику летального наслідку.

Прямым следствием проведенной реформы здравоохранения является снижение доступа к ресурсам здравоохранения в терминах ВОЗ.

[https://www.who.int/…/chi_2015_110_health_service…](https://www.who.int/…/chi_2015_110_health_service…)

По ссылке вы найдете составленную мной карту больниц, которые остаются со статусом “опорных” в Украине

[https://www.google.com/maps/d/edit?hl=ru…](https://www.google.com/maps/d/edit?hl=ru…)

Других не должно быть.

Вы сами с легкостью можете посчитать, что процент популяции, имеющий доступ к ургентной хирургии в течение 2 часов сокращается и с учетом “оптимизации” скорой помощи не превышает 40%.

Поэтому для меня ответ на вопрос “А что раньше лучше было?” выглядит следующим образом.

При неизменившемся ужасном качестве, при неизменившейся ужасной безопасности ресурсов здравоохранения, доступ существенно снизился. Соответственно, да, на мой взгляд, стало хуже, чем было до.

Почему я считаю существующий способ финансирования здравоохранения лицемерием?

ВВП Украины – 3.9 трлн грн.

Расходная часть общего фонда бюджета – 1.1 трлн грн.

Необходимый уровень финансирования госгарантий для НСЗУ, чтоб оно работало согласно закону https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168-19/ed20171019#Text – >5%, т.е. шестая часть всего бюджета страны. И это не считая отдельных государственных целевых программ в области здравоохранения.

Как вы считаете, в государстве Украина возможно ли чтоб депутаты какой-то каденции отдали шестую часть бюджета на финансирование НСЗУ?

Возможно ли мобилизировать более 5% ВВП для работающего параллельно с МОЗ центрального органа исполнительной власти, если не увеличивать налоговое бремя?

Возможно ли это в принципе в условиях курса на децентрализацию?

Этот закон и есть суть реформы Супрун. И он написан для какой-то другой Украины, которой никогда не было и не будет в ближайшее поколение ни при каких обстоятельствах.

Даже в СССР, где не было частной собственности и вся экономика была государственной, далеко не всегда удавалось мобилизировать такие ресурсы для централизированного финансирования медицинской помощи.

Сколько ж не хватает, чтоб все заработало как планировалось?

В 202 году НСЗУ запланировало 113 млрд грн (58% от минимальной потребности), в государственном бюджете – 89 млрд грн (46% от минимальной потребности), реально профинансированно значительно меньше, около трети.

Не искушенный читатель может возразить, мол хоть на треть, но благоденствие.

К сожалению, оно так не работает.

Вы не можете закрыть табель оснащения на треть, оплатить комуналку на треть, профинансировать штатное расписание на треть, сделать санобработку на треть, пролечить третью необходимых медикаментов и т.д.

И да, с таким огромным дефицитом эффективно проконтролировать расходы просто невозможно.

Из-за такого положения вещей закрываются либо становятся совершенно нефункциональными уже не десятки, а сотни клиник.

Каждый раз, когда вы поддерживаете тезис, что деньги есть, но их где-то там воруют плохие парни, каждый раз вы закрываете глаза на то, что не существует реально работающего механизма финансирования необходимой потребности.

У честных же людей есть всего 2 варианта действий:

1. Отказаться от всеобщего покрытия и при имеющейся трети необходимой суммы пролечить лишь треть пациентов, но как положено. Проблема лишь в том, что при централизации системы здравоохранения подобное решение ограничивает доступ к ресурсам здравоохранения даже тем, кто хочет полечиться за свои.

2. Собирать больше денег другими способами и отказаться от финансового механизма, который не работает.

Основная идея существующей реформы заключалась в том, чтоб перестать платить за содержание инфраструктуры (за койки), а начать платить за конкретно предоставленные услуги.

И тот, и другой подход применяется во всех странах мира. Просто экономика развернутой инфраструктуры – это, как правило, режим чрезвычайных ситуаций и войн, а экономика услуг – мира.

К примеру, сейчас весь мир борется с коронавирусом военным режимом здравоохранения.

Что в Китае, что в Штатах, что в Европе.

К слову, Украина так же начала в срочном порядке разворачивать инфекционные койки из бюджета чрезвычайных ситуаций.

Итак, война и мир, прям как по Толстому.

Есть еще один случай, когда существуют одновременно два подхода – это экономическое планирование стационаров. Капитальные расходы всегда планируются исходя из коечного фонда (пропускной способности), а постоянные – исходя из пациентопотока. Без этих двух составляющих рассчитать тариф медицинской услуги второго и третьего уровня физически невозможно.

Теперь еще один момент. Выбор режима финансирования здравоохранения – это не дело Минздрава. Не Минздрав решает, мы воюем или нет. Это решение Верховного Главнокомандующего, РНБО, ВРУ и Кабмина. Именно в таком порядке.

И военный, и мирный режим финансирования имеют как свои плюсы, так и свои минусы.

Мирный – более эффективный по деньгам и позволяет сосредоточиться на качестве медицинских услуг. Уязвимыми местами является географическая доступность и ограниченность предоставляемых услуг.

При военном режиме на развернутой инфраструктуре все делают всё, ограничиваясь исключительно материально-техническим обеспечением и компетенцией медицинского персонала, которые как правило в общей массе слабоваты, но единообразны везде.

Лично мне было бы пофиг, в каком режиме политическое руководство страны скажет выстраивать экономику отдельных медицинских звеньев.

Любой специалист подтвердит, что как скажут, так и выстроим.

Но самое главное, чтоб было что сравнивать, эти системы должны быть профинансированы полностью.

Медицина Семашко, которую так любят хаять реформаторы, последний раз финансировалась в штатном режиме еще до Перестройки. Но и модель Госгарантий не может быть профинансирована государственным бюджетом Украины должным образом.

Причина этому очень простая.

Наш народ не доверяет нашему государству деньги.

Половина экономики в тени, а от оставшейся лишь 42% перераспределяется через бюджет.

Это означает, что ни война, ни мир не будут профинансированы государственным бюджетом должным образом до тех пор, пока это будет исключительно бюджетное бремя.

К сожалению, ни один из апологетов “реформы Супрун” не был готов к публичным дебатам на этот счет и вся их публичная риторика заключалась в постоянном забалтывании проблемы посредством управляемых каналов коммуникации, а встречаясь на публичных мероприятиях, они позорно ретировались.