Медична освіта

Я постійно думаю над цим питанням, стикаючись із подіями й феноменами, які складають професійну канву щодня. Про це часто запитують закордонні клієнти і партнери, які звертаються з запитами щодо можливих проєктів в Україні – клінічних, дослідницьких, дистриб’юторських, медико-технологічних.

Типові формулювання такі:

• А українська медицина взагалі жива?

• Чи працюють заклади, чи все повністю зруйновано?

• Чи функціонують ланцюги постачання, чи все в колапсі?

• Чи є лікарі, чи вже нікого не залишилось?

Спершу, я завжди пояснюю ключову річ.

Україна – велика країна, і вона по-різному переживає війну. Це те очевидне для нас, що далеко не очевидне багатьом європейцям. Ситуацію на сході, в регіонах із активними бойовими діями або прикордонних громадах на півночі не можна порівнювати із західними областями. Десь основною проблемою державних закладів є додаткове навантаження через внутрішньо переміщених осіб, а десь – життя під постійними обстрілами.

Далі: неможливо порівнювати Київ чи обласні центри з українською глибинкою. Україна – дуже центризована країна, на відміну, наприклад, від Німеччини, де виражена більш-менш рівномірна структура доходів населення, транспортного сполучення, соціальної інфраструктури. Ми в плані нашої центричності більш схожі на Африку, де в більшості країн різниця між кількома великими містами з умовними 20% населення і більшістю в сільській місцевості – це реально різниця між XXI та XIX століттями.

Україна різна і географічно: села українського Полісся на кордоні з Білоруссю – це зовсім не те саме, що гірські поселення Карпат.

Державна система охорони здоровʼя – це не вся медицина в Україні. Є ще приватна мережа медичних закладів – розвинена й активна навіть під час війни.

Україна – різна. І це перше, що треба пам’ятати, відповідаючи на запитання з заголовка.

Але є і спільне, про що – далі.

Я вважаю, що українська система охорони здоров’я сьогодні виживає в умовах страшних випробувань і потрясінь – уже четвертий рік повномасштабної війни – завдяки трьом основним факторам.

Найперше – особистий внесок, а часто подвиг лікарів і керівників, низовий характер вирішення проблем і досягнення локальної, точкової ефективності на рівні медзакладів і громад. Це не завжди мегаетефективно з точки зору сучасної медицини, це не завжди «100% доказово науково», не завжди ідеально з точки зору менеджменту. Це абсолютно не є системним на рівні країни чи навіть територіальної громади чи області.

Але саме низовий характер рішень забезпечує мільйонам простих українців медичну допомогу – особливо в гострих випадках, особливо тим, хто залишився в зонах, близьких до бойових дій, у депресивних і важкодоступних селах, у населених пунктах далеко від великих міст, де залишились старші члени родини після того, як молодші з дітьми виїхали за кордон. Людям, які живуть без доріг, транспорту і стабільного зв’язку.

Бо якщо для маломобільного пацієнта похилого віку стоятиме вибір між теоретичною доступністю хірурга, що навчався сучасним лапароскопічним технікам і практичним доступом до хірурга із 50-річним досвідом, який може прооперувати апендицит лише лапаратомно, то конкретно в випадку різної України і конкретно зараз другий вибір може виявитись кращим, особливо в момент, коли йдеться про порятунок життя. Саме цей феномен блискуче розкритий в класичній праці Мілтона Фрідмана «Капіталізм та свобода».

Частина українського лікарського подвигу – самокеровані волонтерські місії, виїзна медична допомога. Один з унікальних українських феноменів, що виникли та організувались під час війни, один з стовпів того, як виживає зараз медицина для людей, і про це у мене є окрема стаття (посилання в коментарях). Сюди можна додати й самоорганізовану гуманітарну, волонтерську допомогу, з внутрішніх та зовнішніх джерел, яка стала реально визначальним фактором в перші тижні і місяці війни.

Разом з тим, говорячи про подвиг, гнучкість та низові рішення ми маємо усвідомлювати, що так «з’їдаються» конкретні фізичні організми медичних працівників. Це екстремальне допалювання, яке не слід вважати механізмом або рішенням навіть в середньостроковій перспективі. Так само, як не можемо, побачивши виснаженого вже марафонця на Хрещатику, вважати, що в нього вийде добігти до Львова – дякую за цю гостру метафору Тетяна Боцьва

Другий фактор – залишки старої системи Семашка, зі збереженим (хай і таким, що стрімко зменшується) кадровим резервом лікарів-спеціалістів. Раніше їх було в надлишку, а зараз саме це – дивом – дозволяє забезпечувати навіть спеціалізовану амбулаторну допомогу й діагностичні обстеження з дуже невеликим терміном очікування.

В Україні, навіть під час війни, люди чекають на МРТ, КТ чи колоноскопію в державній системі тижні, а операцію – може місяці, але точно не роки. Це набагато краще, ніж у багатьох розвинених країнах, не уражених війною – наприклад, у Канаді, де час очікування навіть на планову діагностику та хірургічні втручання сягає років.

Чому? Бо у нас збереглися контури, опорні елементи, ресурсна база та функціональні зв’язки системи минулого.

Яскраве свідчення стійкості нашої реальної охорони здоров’я – феномен медичного туризму серед українців, які живуть за кордоном. Вони повертаються в Україну, попри війну, щоб пройти обстеження чи лікування – бо це швидше (якщо порівнювати з закордонними державними системами) і дешевше (якщо порівнювати з приватними практиками, де вони існують). Посилання також в коментарях.

Третій фактор – приватна медицина. Із 1990-х років в Україні відбувалося стрімке зростання приватного медичного сегмента. І, на відміну від багатьох країн Європи, він доступний широким верствам населення. Він включає не лише амбулаторний сегмент та «лікарські практики», а й великі спеціалізовані заклади, складні хірургічні сегменти, інтенсивну терапію тощо.

Саме приватні стейкхолдери закривають значну частку потреб населення в радіологічних обстеженнях та лабораторній діагностиці. Так, бо люди з різних соціальних верств готові оплачувати ці послуги, обираючи за можливістю. Значну частку українців абсолютно не приваблюють ідеї «державної медицини, за яку заплатила держава», хоча цей факт старанно обходиться стороною в офіційній риториці. Приватна медицина продовжує існувати – хоч і фактично ігнорується державним регулюванням – як паралельний світ, що забезпечує значну частину медичних потреб українців. Звісно, найбільше – у столиці та великих містах, але й у менших містах вона є. Посилання на окрему публікацію про приватну медицину – також в коментарях.

Тобто, МРТ, КТ або колоноскопію можна зробити не чекаючи навіть кількох тижнів – просто заплативши власними коштами і пройшовши обстеження в найближчі дні.

Так, це можуть собі дозволити не всі українці. Але саме ті, хто може, розвантажують державну систему, звільняючи місце для тих, хто не має альтернативи.

Оплата «власним коштом» – це червона ганчірка для європейських соціальних моделей медицини, плювок в обличчя пропагандистам соціалізму та «рівності в медицині». Але в українській реальності виходить парадокс: допомогу швидше отримують не лише ті, хто платять, а й ті, хто не можуть заплатити, бо в системі зʼявляється більше вільної місткості. А може, не лише в українській?

Замість приватної медицини у селах – чим далі від центру і великих міст, тим більше поширені народна медицина та самолікування. І це окрема розмова.

Питання якості, ставлення до пацієнта, узгодженості лікарських призначень та їх відповідності не те що міжнародним протоколам, а й інколи здоровому глузду – окрема болісна тема. І тут буде дуже важливий акцент.

Я однаково й дуже обґрунтовано далека як від ідеалізації типово українського порядку в медицині, що властиво нашій «старій гвардії», так і від знецінення української медицини як такої молодими ефективними євроінтеграторами-реформаторами.

В Україні є сильні медичні школи, фахові лікарі та можливість у молодого медика опановувати кращі, найсучасніші практики – за умови бажання та проактивності. Так, є й інше. Так, діагностика та лікування в Україні – це лотерея. Від багатьох лікарів я чула: у нас страшно бути не лікарем або не мати хоча б одного лікаря в родині.

Але разом з тим, занурюючись в специфіку закордонних систем охорони здоров’я, я бачу ті самі болі, особливо в сегменті, що прямо не пов’язаний з найбільш протокольною ланкою – гострими станами та порятунком життя. Та й там не все так райдужно, як нам талдичили роками, акцентуючи меншовартість українських лікарів.

А лотерея – так у нас ВСЕ в Україні зараз лотерея.

Чи є у української медицини козирі? Безумовно, і саме її виживання зараз – свідоцтво тому. Змінювати ж наріжне в медицині, не змінивши наріжне в державі – марно.

Додам ще, що в умовах війни пацієнти й медпрацівники залишаються гнучкими й адаптивними. Низовий характер ухвалення рішень зберігається як у взаємодії лікарських колективів та спільнот, так і у взаємодії між лікарями та пацієнтами. І тут мова далеко не лише про пресловуту «корупцію в медицині», роздуту офіційними джерелами до абсурда. Наче у нас ніде крім медицини нема корупції.

Пацієнт, який повернувся до рідного міста через медичні потреби, може через знайомих знайти лікаря навіть у державній лікарні. І лікар залишиться після завершення прийому, щоб його оглянути – поза записом, без електронних черг, у свій неробочий час. І, уявіть собі, навіть не обов’язково візьме за це оплату.

Це не сучасно. Це не «по-європейськи». Це не формує медичну статистику (зауважу, що загалом медичну статистику в Україні знищила не «корупція», а перше покоління медичних реформаторів-євроінтеграторів у 2017 році, відмінивши основний пакет форм первинної облікової звітності в медицині).

Все перераховане вище забезпечує виживання української медицини та дає пацієнтам доступ до медичних послуг – зараз, під час кровопролитної війни. За великою іронією, це те, чого так бракує мільйонам пацієнтів у багатьох країнах Європи та світу.